ALHC(アライメント・ヘルスケア) FY2026 Q1 決算説明会
決算電話会議(Earnings Call)の日本語要約と逐次翻訳
決算発表日:
決算ハイライト
四半期末: 2026年3月31日 前年同期比 (YoY) は同四半期の前年実績との比較です。
- 売上高
- $1.24B
- +33.3%
- 営業利益
- $15.5M
- +387.5%(利益率 1.3%)
- 純利益
- $11.4M
- +225.3%
- 希薄化後 EPS
- $0.05
- +200.0%
全体要約 (Summary)
シニア・アナリストとして、Alignment Healthcare (ALHC) のFY2026 Q1決算電話会議の内容を、投資家向けに要約・分析しました。
決算要約:Alignment Healthcare (ALHC) FY2026 Q1
1. 決算の要旨(全体的な業績と評価)
評価:極めて強力な進捗。ガイダンスの上限を上回るポジティブな決算。 第1四半期は、売上高、会員数、EBITDAの全主要指標において力強い成長を記録しました。会員数は前年同期比31%増の284,800名、売上高は33%増の12億ドルに達し、調整後EBITDAは前年同期比88%増の3,800万ドルと、当初のガイダンス上限を上回る結果となりました。高い成長性を維持しながら、SG&A比率(売上高比)を改善(8.7%)させており、規模の経済が効き始めていることが示されました。
2. セグメント別・地域別の動向
- 会員構成の戦略的変化: 今期は意図的に「高アクイティ(重症度が高い)層」への注力を強めています。これに伴い、入院件数(1,000人あたり)は高めに推移していますが、これは収益性の高い層(C-SNP/D-SNP等)を取り込んでいる戦略的な結果です。
- 地域展開: カリフォルニア州以外の市場(テキサス、ノースカロライナ、ベガス等)での成長が順調に推移しており、カリフォルニア以外のネットワーク構築(IPAを介さない直接契約モデル)も進展しています。
- 製品ミックス: HMOが中心ですが、PPO製品への展開も進めています。PPOのユニットエコノミクスについては、まだ最適化の余地があるものの、戦略的な試行を継続しています。
3. 経営陣が強調した戦略、成長ドライバー
- 自動化とAIによる効率化:
- 請求処理の自動化: 12ヶ月前には15%未満だった請求自動裁定率(Auto-adjudication rate)が、年初来で60%超に急上昇しました。
- AI活用: 臨床的なリスク層別化モデル(AVA AI)の精度向上、およびAIを活用した動的な契約管理プラットフォームへの投資を加速させています。
- スケーラビリティへの投資: 会員数100万人という長期目標に向け、技術インフラと人材への投資を継続。特に、バックオフィス業務の自動化がSG&Aの抑制に寄与しています。
- 垂直統合の検討: 将来的なMLR(医療給付費率)改善策として、現在は外部ベンダーに委託している付随的給付(歯科、眼科、視覚等)を自社運営(インハウス化)するためのM&Aや投資を検討しています。
4. アナリストの質問と回答の重要点
- 入院件数の一時的な上昇について: 1月に入院件数に関連するコストが一時的に上昇しましたが、これは医療需要の変化ではなく、内部的なワークフローの問題(CMSのルール変更に伴う承認プロセスの一時的な誤り)であったことが判明。既に2月末までに修正済みであり、一過性の事象(One-time blip)であると明確に回答しました。
- CMSの診療報酬決定(Rate Notice)への対応: 2027年の報酬改定について、経営陣は「Medicare Advantageは持続可能なプログラムである」と自信を見せています。同社の「臨床第一(Clinical-first)」のアプローチは、報酬環境に関わらず高いコスト効率を実現できる競争優位性(Moat)であると主張しています。
- リスク調整(Risk Adjustment)への慎重姿勢: 新規会員のリスク調整については、CMSからの確定データが届くまで保守的な会計処理を行っており、第2四半期以降にアップサイドが出る可能性があることを示唆しました。
5. 今後の見通しとガイダンス
通期ガイダンスの引き上げを発表。
- 会員数: 294,000~299,000名へ上方修正(営業活動の強さと高いリテンションを反映)。
- 売上高: 中間値で約52億ドル(前年同期比31%増)へと上方修正。
- 収益性: 調整後EBITDAのガイダンス下限を500万ドル引き上げ。
- 第2四半期の展望: 第2四半期は季節的にMBR(医療給付費率)が改善する傾向にあり、第1半期(1H)のEBITDAが通期全体の約60%を占める強気な計画を立てています。
アナリストの視点: ALHCは、単なる規模の拡大だけでなく、AIと自動化による「オペレーショナル・エクセレンス」を数字で証明し始めています。一時的なワークフローの問題を迅速に特定・修正できる体制は、同社の運営規律の高さを示しています。高アクイティ層への戦略的シフトに伴うコスト増は計画通りであり、通期ガイダンスの引き上げは、同社の成長シナリオの信頼性を高めるものです。
逐次翻訳 (Faithful Translation)
オペレーター
こんにちは。Alignment Healthcare, Inc.の2026年度第1四半期決算電話会議およびウェブキャストへようこそ。[Operator Instructions] 本イベントは録音されていますのでご注意ください。本日の進行は、創業者兼CEOのJohn E. Kao、およびCFOのJames M. Headが務めます。
開始に先立ちまして、本電話会議で行われる特定の記述は、私的証券訴訟改革法(Private Securities Litigation Reform Act)で定義される「将来予想に関する記述」が含まれることをご留意ください。これらの将来予想に関する記述は、さまざまなリスクおよび不確実性を伴うものであり、現在入手可能な当社の信念、仮定、および情報に基づく現在の期待を反映したものです。実際の結果がこれらの将来予想に関する記述と materially(実質的に)異なる原因となり得る要因の記述については、2025年12月31日に終了した会計年度のForm 10-K年次報告書の「リスク要因」セクションを含む、SEC(証券取引委員会)への提出書類においてより詳細に説明されています。当社は、当社の期待は妥当であると考えておりますが、本電話会議の後に発生する変更を反映するために、いかなる記述を修正する義務も負いません。
加えて、当社は、業績を評価する上で重要であると考える特定の非GAAP財務指標について説明します。これらの非GAAP指標と、最も比較可能なGAAP指標との関係、および過去の非GAAP財務指標の調整に関する詳細は、当社ウェブサイトに掲載されているプレスリリース、および2026年3月31日に終了した会計四半期のForm 10-Qに記載されています。それでは、CEOのJohn E. Kaoにマイクをお渡しします。どうぞ、お願いいたします。
ジョン・E・カオ
こんにちは。第1四半期決算電話会議にご参加いただきありがとうございます。2026年度第1四半期において、ヘルスプランの会員数は284,800人で、前年同期比で約31%の会員数増加となりました。これにより、総売上高は前年同期比33%増の12億ドルとなりました。
調整後売上総利益は1億4,600万ドルで、調整後MBR(医療給付比率)は88.2%となり、前年同期比で20ベーシスポイント改善しました。一方、調整後SG&A(販売費及び一般管理費)は1億800万ドルで、売上高比では前年同期比60ベーシスポイント改善し、8.7%となりました。調整後EBITDAは3,800万ドルで、前年比88%の成長となりました。この結果は当社のガイダンス範囲の上限を上回り、調整後EBITDAマージンは3.1%となります。
今四半期の結果は、販売および会員維持、ならびに当社の臨床運営における強力な実行力を反映しています。また、当社のSG&A比率におけるパフォーマンスは、インフラを拡大するために行った投資の初期成果を反映したものでもあります。これらの各領域における進展は、100万人の会員という目標に向けて、当社が正しい道を進んでいるというさらなる自信を今日与えてくれています。メディケア・アドバンテージのような複雑な業界において、これほどのスピードでビジネスを成長させ、規模を拡大させることは、決して直線的なプロセスではありません。
とはいえ、当社は規模を拡大し続け、短期的な成長およびマージン拡大の目標を達成する中で、非常に順調に進展しています。重要な点として、当社の業務規律と独自のモデルにより、組織全体にわたる迅速な可視化が可能となっています。これにより、問題を迅速に特定し、その短期的な影響を管理するための行動をとることができます。当社は、改善のための機会を継続的に特定し、会社全体でより大きな耐久性を生み出すためのソリューションを展開することに深く注力しています。
例えば、CMS(メディケア・メディケイド・サービスセンター)のルール変更が当社の観察決定プロセスに影響を与え、第1四半期の1,000人あたりの入院数は当社の予想の上限付近へと押し上げられました。このプロセス変更は2月末までに解決されましたが、今四半期の1,000人あたりの入院数は150件台後半となり、第1四半期の実績に影響を及ぼしました。当社はこの逆風を第1四半期の調整後EBITDAの上振れの中で吸収しており、第2四半期に向けて良好なポジションにあります。継続的な改善の文化を構築する中で、今年度は、人材、プロセス、テクノロジー、および臨床文化のあらゆる側面を精査し、再検証することで、それらが規模の拡大に対応できる体制であることを確認しています。
このプロセスを通じて、請求の自動化、契約管理インフラの改善、およびプロバイダー・データ管理の拡張性を通じて、より多くのコスト効率を実現する機会に注力しました。例えば、わずか12ヶ月前には、当社の請求自動査定率は15%未満でした。現在、当年の年初来の自動査定率は60%を超えており、今年を通じてさらに高い請求自動化を実現できると考えています。同時に、AIを活用した契約管理ソリューションを導入して、よりダイナミックな契約管理プラットフォームを構築しているほか、当社のAVA AIリスク層別化モデルを次の段階へと進め、臨床的なエンゲージメント活動においてさらなる精度を実現しています。
また、テクノロジー・インフラ内の拡張性を高めるチームメンバーを追加することで、人材への投資も行っています。これらは、短期的な業績をサポートし、長期的な成長およびマージン目標への進展を加速させるために講じている対策のほんの一部に過ぎません。最後に、ジムにマイクを渡す前に、今月上旬に発表された2027年度の最終料金通知について数分お話ししたいと思います。概括的に申し上げますと、MA(メディケア・アドバンテージ)プログラム内の持続可能性を促進する措置を継続的に追求する政府の姿勢を、当社は心強く感じています。
従来のメディケアにおける過剰支出に対処するWiserパイロットプログラムのような、意義のある政策変更の継続として、出来高払い方式における皮膚代替品の過剰利用に対処するための政府の措置も高く評価します。ヘルスケア・エコシステム内のあらゆるステークホルダーに対してより多くの責任を創出する行動をとることで、プログラムは長期的に会員に対して真の測定可能な価値を提供する人々を、より一層報いるものになると信じています。重要なのは、これらの動向が、メディケア・アドバンテージは持続可能なプログラムであり、今後も存続するという核心的な点を裏付け続けているということです。その文脈において、Alignment Healthcare, Inc.は、料金環境にかかわらず成功するための特に有利な立場にあると考えています。
当社の「臨床第一」のアプローチは、低コストで高品質なアウトカムを提供することを可能にし、競合他社と差別化するための持続可能な競争上の堀(モート)を形成しています。結びに、当社の第1四半期の実績は、当社のモデルの強さと耐久性を裏付けるものです。当社は規律を持って実行し、思慮深く規模を拡大し、当社の臨床的アプローチを一貫した財務パフォーマンスへと変換し続けています。自動化、AIを活用したワークフロー、および臨床インフラの強化を含む、当社のプラットフォームの拡張性への投資を継続しており、これらすべてが将来にわたるさらなる効率化と成長を促進する体制を整えています。
100万人への道筋があり、すべての市場においてシェアを獲得し収益性の高い成長を実現できる独自の機会があることから、当社は将来に向けて良好なポジションにあると確信しています。それでは、財務実績と見通しについて詳しく説明するために、ジムにマイクをお渡しします。ジム?
ジェームズ・M・ヘッド
ありがとう、ジョン。第1四半期の実績について直接お話しします。2026年3月期に終了した四半期において、ヘルスプランの会員数は284,800人で、販売および維持における強力な実行力に支えられ、前年同期比31%増加しました。会員数の増加により、当四半期の売上高は前年同期比33%増の12億ドルとなりました。
第1四半期の調整後売上総利益は1億4,600万ドルで、MBRは88.2%となり、前年同期比で約20ベーシスポイントの改善を反映しています。今四半期の調整後売上総利益のパフォーマンスは、当社の臨床チームによる強力なエンゲージメントに支えられました。ジョンが以前述べた利用管理プロセスの一時的な混乱があったにもかかわらず、彼らの規律ある実行力により、1,000人あたりの入院数は当社の予想範囲内に収まりました。一方で、その他の医療コストは付随的給付コストと同水準であり、パートD(薬剤給付)は年初の3ヶ月間、わずかに好調に推移しました。
次に営業費用についてです。バックオフィス自動化などのSG&Aの規律と拡張性への取り組みにより、営業費用率の予想を上回る実績をサポートしました。第1四半期のGAAPベースのSG&Aは1億2,100万ドルでした。当社の調整後SG&Aは1億800万ドルで、前年同期比24%増となりました。
売上高に対する調整後SG&A比率は、2025年度第1四半期の9.4%から2026年度第1四半期には8.7%に低下しました。これは前年同期比で約60ベーシスポイントの改善を意味し、集中的な投資を継続しているにもかかわらず、示唆されるガイダンスの中央値を50ベーシスポイント上回りました。これらを総合すると、第1四半期の調整後EBITDAは3,800万ドルとなり、調整後EBITDAマージンは3.1%で、前年同期比で90ベーシスポイントのマージン拡大を実現しました。バランスシートについてお話しします。
当四半期は強力な営業キャッシュフローを創出し、現金、現金同等物、および短期投資は7億2,600万ドルで終了しました。当社の流動性プロファイルは引き続き強固であり、親会社が利用可能な十分な現金を有しています。第1四半期末の資金調達レバレッジ比率は、直近12ヶ月のEBITDAに対して2.6倍に改善しました。次にガイダンスについてです。
2026年度通期では、ヘルスプランの会員数は294,000人から299,000人の間、売上高は51億6,000万ドルから52億1,000万ドルの範囲、調整後売上総利益は6億2,000万ドルから6億5,000万ドルの間、および調整後EBITDAは1億3,800万ドルから1億6,300万ドルの範囲になると予想しています。第2四半期については、ヘルスプランの会員数は288,000人から290,000人の間、売上高は13億ドルから13億2,000万ドルの範囲、調整後売上総利益は1億6,700万ドルから1億7,700万ドルの間、および調整後EBITDAは5,000万ドルから6,000万ドルの範囲になると予想しています。通期ガイダンスに関しては、販売業務の継続的な強さと、オープン・エンロールメント期間を通じた会員維持の好調な実績を踏まえ、会員数の成長予測を引き上げます。当社の規律ある販売成長へのアプローチと維持への注力は、今年、特にV28の第3段階かつ最終段階の導入の影響を吸収する中で、功を奏していると考えています。
会員数見通しの引き上げに伴い、通期の売上高ガイダンスについても、中央値で約52億ドルへと引き上げます。これは前年同期比31%の成長を反映しています。収益性指標に関しては、年初の好調なスタートを受けて通期の目標に対する自信を反映し、調整後売上総利益および調整後EBITDAの各ガイダンス範囲の下限をそれぞれ500万ドル引き上げます。見通しの予想において、1,000人あたりの入院数は前年同期比で高くなると引き続き想定しています。
念のため申し上げますと、これは主に会員構成の変化によるものです。2026年には、当社の臨床モデルから最も恩恵を受けると考える重症度の高い集団における成長に意図的に注力しました。また、例年と同様に、新規会員による最終的な構成(final suite pickup)に関するいかなる仮定も、当社の見通しにおける前提には組み込んでいません。これらを総合すると、示唆される上半期のガイダンスは、第1四半期に達成した強力なパフォーマンスが第2四半期も継続するという自信を反映しています。
当社のガイダンスの中央値は、通期EBITDAの約60%が2026年上半期に創出されることを示唆しています。これは、新規会員の最終的な構成を除いた2025年上半期の通期EBITDAの約55%と比較して高い数値です。さらに、同じ基準で言えば、これは上半期の調整後EBITDAマージンが前年同期比で100ベーシスポイント近く拡大することを意味します。最後に、当社は中核となるワークフローとプロセスを評価、洗練、および拡大しながら、四半期ごとに約束を果たし続けています。
現在投資し展開している変革プロジェクトのそれぞれが、究極のポテンシャルを達成するために規模を拡大できる基盤を構築しています。これまでの細部まで行き届いた規律ある実行により、今後の機会に対してさらなる期待を寄せています。それでは、質疑応答に移ります。オペレーター?
オペレーター
[Operator Instructions] これより質疑応答に移ります。最初の質問はKeyBancのMatthew Dale Gillmor氏からです。
マシュー・デイル・ギルモア
おそらく、病院の観察に関する問題のフォローアップになります。これは一時的なものだったようですが、何が変わり、どのように解決されたのか、また解決された後の病院の利用傾向がどのようであったか、詳しく教えていただけますでしょうか?
ジョン・E・カオ
はい、マット、ジョンです。はい、基本的には、本来は「観察」の料金で支払うべきところを、「急性期」の全額料金で承認・支払ってしまったのです。これはワークフローの問題であり、当然ながら修正しましたが、1月の数字に数百万ドルほど影響しました。また、[聞き取り不能]、数日間ほど少し高くなりました。
それを皆様と共有しておきたいと考えました。これは、当社がいかに会社のあらゆる部分を継続的に改善しようとしているかという取り組みの一環です。それについてはもう少し詳しくお話しするつもりです。しかし、これは構造的な問題ではないと考えています。
1ヶ月間の一時的な事象であり、すでに修正を完了しています。
マシュー・デイル・ギルモア
承知いたしました。確認ですが、ジョン、これは皆様が自社で見つけた内部的な問題ということですね……。
ジョン・E・カオ
はい、その通りです。内部的なワークフローの問題です。利用(utilization)の問題ではありません。利用については低下したと考えています。
詳細はジムが説明します。
Matthew Dale Gillor
はい、わかりました。
ジェームズ・M・ヘッド
マット、利用率についてお答えします。これは重要な点であり、多くの参照点があるからです。利用率は、ジョンが述べたこと(私は一種の一時的な軌道修正と呼んでいます)にもかかわらず、我々が期待していた内容と非常に密接に推移しています。ご承知の通り、入院数は150台後半でした。
ジョンが述べた問題がなければ、おそらく150台半ばだったでしょうが、それは我々が起こると予想していたこととほぼ一致しています。インフルエンザについては誰もが話題にしていますが、我々の数字において、プラスにもマイナスにも大きな要因とはなりませんでした。我々は呼吸器疾患を伴う入院数を追跡し、Part D費用などを確認していますが、概ね想定通りでした。したがって、我々はこれらすべてのカテゴリーを注視しており、物事は期待通りに非常に順調に推移していると感じていますし、それは4月の数字にも表れています。
オペレーター
次のご質問は、JPモルガン・セキュリティーズのジョン・ポール・スタンスル様からです。
ジョン・ポール・スタンセル
第2四半期のMBR(医療給付比率)について少しお話ししたいと思います。スイープを除外すると、かなりの程度改善しているように見えます。これは、第1四半期には再発しない数百万ドルの追加的な圧力(コスト増)を調整した後でも同様です。第1四半期とは異なり、第2四半期の前年同期比の改善において、どのようなことが想定されているのかお話しいただけますか?
ジョン・E・カオ
はい。ジョン、第2四半期は通常、当社の季節的に好調な四半期です。そのため、MBRには自然な低下が見られます。これは良いことであり、予想通りでもありました。
しかし、一歩引いて説明させていただくと、我々は第1四半期については実績値を提示しており、第2四半期についてはガイダンスを出しています。我々が想定しているのは、かなり強力な上半期です。ちなみに、今年はかなり高い目標を設定しています。とはいえ、上半期を通じて、すべてのマージン、すなわちMBR、SG&A、EBITDAにおいて改善を見込んでいます。
上半期のMBRは40ベーシスポイント、SG&Aは40ベーシスポイント、EBITDAは90から100ベーシスポイントの改善です。極めて強力な上半期となる見込みです。これは、pre-suiteベースでの、条件を揃えた(apples-to-apples)比較です。通話でも言及しましたが、利益の60%が上半期に発生しており、これは55%と比較して高い割合です。
しかしその一方で、我々は規模を拡大するためにビジネスへの投資も行っています。ですから、非常に良好に遂行することと、将来への投資を行うことのバランスを取るという、まさに綱渡りの作業を行っているのです。全社的に有能な人材を採用していますし、システムやプロセスへの投資も行っています。しかし、臨床における遂行能力の継続的な向上と、マージンの引き上げに注力しています。
ですから、これは2025年に行ってきたことの継続であり、2026年に向けて進んでいくものです。上半期の見通しは非常に良好です。
ジョン・ポール・スタンセル
素晴らしい。それから、少し視点を戻して、いわゆる新しいリスクモデルの延期を含む、最終的な料金通知におけるいくつかの変更について考えてみたいと思います。それが(通知に)含まれなかった理由について、どのようにお考えでしょうか?また、例えば2028年や2029年に新しいリスクモデルが導入される可能性を考える際、提案された内容と、実際に実施される可能性のある内容との比較から、何を読み取ることができるでしょうか?
ジョン・E・カオ
はい、ジョン。個人的には、いくらかの変化があると考えています。いわば、さらなる正常化が進むと考えています。CMS(メディケア・メディケイド・サービスセンター)が、今回の最終通知において、それを開始するのに十分なアウトカムやフィードバックを得られていなかったのだと思います。
正確には分かりませんが、次に控えている予備通知(事前通知)において、これを重点項目として取り組むと考えており、それによって2027年頃に何らかの動きがあり、2029年までには実施されるといった流れになるのではないかと考えています。しかし、CMSは、コーディングが人々にとって一種のゲーム化された競争優位性にならないようにするというメッセージを一貫して発信してきました。明らかに、それは業界にとって良いことであり、我々にとっても非常に有利に働くと考えています。それは、誰が最も低い価格で最高の品質を提供しているかという、最も純粋な形を浮き彫りにするものであり、そのような組織が成功に向けて報われるべきだということです。
ジョン、質問にお答えできていますでしょうか?
オペレーター
次のご質問は、ゴールドマン・サックスのスコット・フィデル様からです。
スコット・フィデル
もしよろしければ、この入院(inpatient)の問題について、完全に理解したいため、もう少し詳しく伺いたいと考えております。電話会議で伺ったところでは、ジムがCMSのルール変更について話していたかと思います。その結果、社内でいくつかのシステムを調整する必要があったようで、それが今回の混乱(disruption)につながったのではないかと理解しています。その点を確認させていただけますでしょうか。
それとも、他に何か背景があるのでしょうか? また、それに関連して2点質問があります。まず、市場に関してですが、これはすべての市場をカバーする社内システムなのですか、それともカリフォルニアのみなのですか? 2点目は、もし観察(observation)ではなくフル・アキュート(acute)として支払うことになった場合、支払うべきではなかった追加の償還金(reimbursements)の一部を回収(claw back)できる機会はあるのでしょうか? それとも、解決できない問題なのでしょうか?
ジョン・E・カオ
スコット、それが私の最初の質問でしたが、残念ながら答えはノーです。はい、これは基本的に承認(authorizations)をよりタイムリーに行うことを求めるルール変更です。その背景には、以前皆様にお伝えした通り、私たちはカピテーションと委託(capitation and delegation)の世界から移行してきました。共有リスク(shared risk)ビジネスにおいても、特定の管理機能がIPAに委託されていました。
以前お伝えしたことの一つとして、私たちは特定のIPAからの委託解除(de-delegation)を開始しています。この戦略は、私たちにとってもIPAにとっても驚異的な成果を上げています。私たちは優れたプロセスを持っています。しかし、急性期承認プロセス(acute authorization process)、あるいは私たちがコンカレント・レビュー(concurrent review)と呼んでいるプロセスの委託解除はますます進んでいます。
これは、私たちがますます習熟している能力(competency)です。そして、カリフォルニア以外に規模を拡大するにあたって、確実に強化していく必要がある能力でもあります。なぜなら、現在構築されているネットワークの多くは、カリフォルニアにあるようなIPAやMSOを介さず、直接的なプロバイダーや診療所などと構築されることになると思うからです。ですので、それが背景(context)となります。
ジェームズ・M・ヘッド
はい。スコット、私たちはこれを是正措置(corrective action)の一例として、いかに迅速に対応するかという文脈で提示しました。1月末に、数値にわずかな異常(anomaly)が見られました。そこで根本原因(root cause)を調査しました。
年初に体制変更(changeover)を行っており、人員を増強するなどしていたことは承知していました。しかし、2月までには特定し、すでに修正を完了していました。ただ、調整後売上総利益(adjusted gross profit)をわずかに押し下げる要因となりました。これは指摘しておくべき点です。
しかし、これはジョンが話しているような、執拗なまでの細部へのこだわり(maniacal attention to detail)であり、成功裏に実行するために必要なことです。私たちはこれを修正しました。[聞き取り不能] は、2月から3月にかけて、想定していた通りの水準に戻っています。ワークフローを完成させたので、現在は前進する準備ができています。
ジョン・E・カオ
はい。最後の点として、皆様にこれをお伝えしたのは、現在達成できているパフォーマンスの多くが、2年前のオペレーショナルな決定によるものであることをお示しするためです。最も明白なのは、SG&A比率が9%を下回っていることです。そのため、私たちは常にすべてのワークフローを継続的に改善しています。
これは会社全体で多くの時間を費やしている注力事項です。メッセージとしては、私たちはこれまでと同様に、真の成長を実現し、その成長を支えるための準備を整えているということです。先ほど言及した一文はそれです。成長は直線的(straight line)にはなりませんが、今年については非常に手応えを感じています。
本当にそうです。2027年や2028年は少し先の話ですが、私たちは言ったことを実行することを皆様に証明してきたと考えています。
スコット・フィデル
わかりました。わかりました。重ねて質問させてください。もちろん、私たちが状況を把握できていない状態ではなく、あえて指摘してくださったことには感謝いたします。
では、一点目の確認ですが、ジョン、この流れが委託(delegation)の一部に及ぶという点では、カリフォルニア以外の市場に偏り(skew)があったということでしょうか? また、もう一点のフォローアップとして、ジム、あなたは、入院(inpatient)に対するミックスの影響は、プロダクト・ミックスの変化によるものに近い、別のダイナミクスがあるとおっしゃいました。それはD-SNPによるものなのでしょうか、それとも新しい市場によるものなのでしょうか? 具体的にどのようなミックスの変化が入院に影響を与えたのか、明確にしていただけますか?
ジョン・E・カオ
カリフォルニア以外の問題だけではありません。これは、私たちが実際に規模を拡大し、成長させているコーポレート・ファンクション(全社機能)の一環であり、新しいシステムの導入や新しいワークフローの導入など、そのすべてによるものです。問題はまさにそこに限定されています。カリフォルニア以外の機能だけによるものではありません。
では、ジム、続けてください。
ジェームズ・M・ヘッド
はい。[聞き取り不能] がわずかに高くなっている点に関しては、ミックスの問題です。スコット、これは成長とミックスの問題です。そのケースでは、カリフォルニア以外での成長が多く、より急性期(acute)の層での成長も多くなっています。
そのため、私たちはこれを見越して計画していました。第4四半期の電話会議を覚えていれば、[聞き取り不能]、つまり1,000人あたりの入院件数(inpatient admissions per 1,000)は、今年は少し高くなるだろうとお話ししました。私たちは、高い埋込粗利益(embedded gross margin)が見込める層に対して投資を行っているため、わずかに上昇する予定です。私たちはその投資を行う用意があります。
これらすべては、年初のガイダンス(業績予想)および上半期の見通しに織り込み済み(baked into)です。したがって、これは私たちが想定していた通りの経過をたどっています。
スコット・フィデル
なるほど。つまり、新規メンバーのミックスによるものであり、新しい市場によるものでもあり、さらに従来のHMOとDFIの両方のプロダクト・セットに関わるものなのでしょうか、それともどちらか一方に偏っているのでしょうか?
ジェームズ・M・ヘッド
いいえ、それは——我々のAEP(年間加入期間)における成長の多くが、C-SNP(慢性疾患特殊ニーズプラン)の、[聞き取り不能]の層、例えば約50%の成長にあるとお話ししました。私たちが話しているのは、その点において……
スコット・フィデル
はい、それが私が明確にしようとしていたことです。
ジェームズ・M・ヘッド
そのすべてが、まさに我々の予想通りに推移しています。ですから、それは——良いニュースは、我々はこれを分かっていたということです——我々は非常に成功できると考えているため、その層を積極的に取りに行くことを完全に受け入れてきました。
スコット・フィデル
はい。つまり、あなたが「より急性疾患の層(more acute population)」とおっしゃったとき、それはSNPのことを指しており、従来のHMOの新規メンバーの急性疾患度が高まったということではない、ということですね。それはむしろ……。私が確認したかったのはそこです。
オペレーター
[オペレーター指示] 次のご質問は、LeerinkのBenjamin Whitman Mayo様からいただきます。
ベンジャミン・ウィットマン・メイヨー
それについて、少しフォローアップさせてください。今年、より医療的複雑性の高いメンバーに焦点を当てていることを踏まえ、予想に対するリスク調整についてはどのように感じておられますか?
ジェームズ・M・ヘッド
私は——二つの部分に分けてお話ししたいと思います。一つ目は、非常に見通しが良いロイヤルな(既存の)層です。我々はその予測と追跡に非常に長けています。そして、新規メンバー(我々は「ニュービー」と呼んでいます)のリスク調整に関しては、非常に慎重になっています。
そのため、我々は支払済みのMMR(月次メンバーシップ収益)に基づいて計上しており、これはCMSから支払われる額を収益として記録することを意味します。これにより、第2四半期に最終的な確定データが得られた際に、上振れの機会が生まれます。ですので、第2四半期により多くの情報が入れば、それについてもより多くの情報が得られると考えています。しかし、CMSからその上振れを認識させる支払済みのファイルが提供されるまでは、新規加入者に対して慎重な姿勢をとるという点で、おそらく他社とは少し異なると考えています。
ベンジャミン・ウィットマン・メイヨー
わかりました。それに関連して、もう一点フォローアップさせてください。しばらくRADV(リスク調整データ検証)については話していなかったと思います。数週間前に発表された2020年の監査手法について、John、あなたの見解を伺いたいです。
2018年や2019年と比較して、2020年の監査において何が異なると見ていますか?
ジョン・E・カオ
さて、大きなものとしては、外挿法(extrapolation methodology)を巡る継続中の訴訟があります。これは潜在的な財務上のエクスポージャーに関して非常に重大な問題です。ご存知ない方のために申し上げますと、その外挿法の部分は、もはや2020年の監査には含まれていません。将来的に再び含まれる可能性があるというわけではありません。
私たちはそのプロセス全体について非常に手応えを感じています。その領域を非常に厳密に精査しましたので、心配していません。
オペレーター
次のご質問は、BairdのMichael Ha様からいただきます。
マイケル・ハ
入院許可の問題は完全に解決したようですが、1月末に異常(anomalies)に気づいたようですね。決算を発表するまでに、そのことを把握していたと言えますか? 二点目に、LIS SNP加入者についてお聞きしたいのですが、今四半期は概ね予想通りだったようですね。ただ、こうした加入者のミックス(構成比)が高まることが、2027年にかけてのコホートの成熟にどのように影響するのか、詳しくお話しいただけますでしょうか? 私の理解が正しければ、通常、1年目から2年目にかけてMLR(医療費損失率)の改善幅がより大きくなります。LIS SNP加入者のミックスが高まることで、来年はその傾向がより顕著になるのでしょうか? つまり、例えば今年MLRにおいて30〜40ベーシス・ポイントの向かい風があったとして、それが来年にはより大きな追い風に転じるということでしょうか?
ジョン・E・カオ
はい。私が回答し、Jimが補足説明を行います。スイープ・データの収集については、もう少し待つ必要があると考えています。これは前の質問とも関連しています。
新規加入者のスイープ・データを取り入れる必要があります。MLRの観点からは、市場にもよりますが、取得した新規加入者の数値を含めると、80%台後半から90%台前半で概ね一貫していると考えています。したがって、急増しているとは思いません。しかし、これらの新規加入者、特にSNP加入者との期間が長くなるにつれて、組み込み利益(embedded earnings)を改善できる可能性があるというあなたの指摘は、非常に重要なポイントだと思います。
私の見方はこうです。連結MLR全体を見ると、「MLRのうち、付加給付(supplemental benefits)がどれくらいを占めているか」を見ることになります。以前お話しした通り、それは5%から6%の範囲です。したがって、私たちの考え方では、医療MLRは82%、83%程度ということになります。
そこで、「そのうち、新規加入者がどれくらいで、既存の(ロイヤルな)加入者がどれくらいか」を検討します。ご指摘の通り、加入者のうち、より大きな割合を占める人々が既存の加入者となっていくにつれて、組み込み利益はますます強固になっていきます。さらに、これらに加えて、私たちが進めているプロセスおよびテクノロジーの変更がMLRとSG&A(販売費及び一般管理費)の両方に影響を与えます。私たちが目指しているのは、これらすべてにおいて非常に優れた状態を実現し、入札(bids)に関して競合他社が追随できないレベルに到達することです。
そうなれば、この事業を切り出し、積極的に拡大していくことになります。それが私の考えていることです。
ジェームズ・M・ヘッド
Michael、あなたは私たちが……おそらく、2月の第4四半期決算発表の際に、何が起きているかを把握していたかどうかについて質問されましたね。答えは「はい」です。毎年年度が切り替わる際、その年の残りの期間をどのように予測するかという点において、1月には常に多少の曖昧さが伴います。そのため、ガイダンスなどを提示した際、私たちはその問題を理解し、ガイダンスに組み込んでいました。
また、「是正措置(corrective action)」という表現が適切だと考えています。私たちは迅速に修正しました。数ヶ月もかかったわけではなく、修正には30日しかかかりませんでした。上半期のガイダンスをご覧いただければわかる通り、私たちは最初の6ヶ月間の見通しを十分に得られており、状況は非常に順調であると感じています。
マイケル・ハ
ありがとうございます。一点、手短な確認をさせてください。もし1月にあの問題が発生していなかったら、MLRはどうなっていたでしょうか? それから、DCPsについてですが……
ジェームズ・M・ヘッド
はい、おそらく30ベーシス・ポイントほど高かったか、あるいは……30ベーシス・ポイントほど低かったか、といった感じだと思います。
マイケル・ハ
承知いたしました。では、DCPsについて一点だけお聞きしてもよろしいでしょうか。今四半期もまた大幅に増加しています。前年比で10日ほど増加したかと思います。
前四半期は6日増で、それは非常に好ましい動きでした。また、[聞き取り不能] も前年比で減少しており、順調に推移していることも確認しています。ただ、前四半期には、保険金支払に関するタイミング要因があったかと思います。今四半期において、この大幅な増加を説明できるような特有の要因は何かありましたでしょうか? また、最近の引当金算出手法(reserve methodology)における保守性のレベルについても、ぜひお考えをお聞かせください。
かなりの余裕(クッション)があるように感じられますので。
ジェームズ・M・ヘッド
はい。マイケル、私はDCPや引当金の積み増しなどを把握しているつもりです。一般的に言えば、当社の引当金算出手法は全く同じです。当社は保守的かつ一貫しています。
プロセスやスタンスを大きく変えたわけではありません。昨年は保守的だったが、今年は保守性が低くなった、というわけではないのです。当社は急速に成長していますが、それもすべてその一部です。DCPは少し増加しました。
そこにはPart Dの構成要素、いわゆるCMSのPart D関連の要素が含まれており、それが少し異例な状況を作り出しています。しかし一般的に言えば、典型的なIBNR(未報告発生債務)に関連する未払保険金は上昇傾向にあります。過去3、4四半期、あるいは単に3四半期にわたって、そのペースには多少の変動がありましたが、現在対処しています。しかし、引当金の積み増しを「保守化」と読み取るべきではなく、また、現時点で何かを変更して保守性が低くなったと言うことも決してありません。
ですので、それに関しては、いわば今四半期は収益の質が良いと感じています。
オペレーター
[Operator Instructions] 次のご質問は、Piper SandlerのJessica Elizabeth Tassan様からいただきます。
ジェシカ・エリザベス・タッサン
今夏に開始されるGLP-1のブリッジモデルの支援について、どのようにお考えか伺いたいです。採算性がPart Dとは別であることを承知していますが、薬の恩恵を受けられる人を確保し、服薬を継続してもらい、2027年まで維持することで、おそらくトレンドによる利益(trend benefit)を捉えられるかという観点についてです。今夏のローンチについてどのようにお考えか、興味があります。
ジョン・E・カオ
あなたがおっしゃっているのは、いわゆる任意(ボランタリー)のパイロットプログラムのことでしょうか?
ジェシカ・エリザベス・タッサン
はい。
ジョン・E・カオ
はい。実際、当社はある条件付きで参加すると表明しています。彼らが望んでいた80%には届かなかったことは、皆様もご存知かと思います。そのため、彼らはその期間を延長しようとしています。
それは2027年度の入札に向けた当社の製品戦略にも少し関わることになりますが、現時点ではそれについてはお話ししたくありません。それが私の考え方です。確かなことは言えませんが。
ジェシカ・エリザベス・タッサン
大丈夫です。数ヶ月後にまた伺います。その時には、もしコメント可能であれば、2027年について伺わせてください。2026年に関するメッセージとしては、2027年の持続的な成長についても非常に満足している、という理解でよろしいでしょうか。
つまり、レート(償還率)の発表後における2027年の新規市場展開計画について、最新情報をいただけますか?引き続き市場への新規参入を計画されていますか?また、2027年のレートは適切だとお考えでしょうか?もしそうでなければ、その差分(デルタ)を相殺するために、わずかな給付削減を想定すべきでしょうか?
ジョン・E・カオ
はい。他によく受ける質問は、「純利益率がわずか2.48%なのに、基本的には2025年の時のように、また猛烈な成長を遂げるつもりなのか?」というものです。繰り返しになりますが、競争上の理由から、入札戦術についてはコメントしたくありません。ですが、来年にはいくつかの大規模な市場を含む、新しい市場へと拡大していく予定であることはお伝えしておきます。
どこで、あるいは新しい州を獲得するかどうかについては、まだコメントしません。しかし、繰り返しになりますが、当社はこれらすべてを資産ポートフォリオとして捉えています。また、カリフォルニア、テキサス、ノースカロライナ、あるいは好調なベガスなど、リスクベース資本があり、かつ資本効率の良い方法で拡大していくことが、当社にとっておそらく引き続き最善の成長方法であると言って差し支えないと考えています。我々の意思決定を左右するもう一つの要素は、繰り返しになりますが、オペレーショナル・フレームワーク(運営体制)に関する議論であり、それが新規市場における成長レベルを支えられるかどうかです。
当社の実績を鑑みれば、答えは「イエス」だと考えています。しかし、もう1年分の実績を見極めたいと考えています。我々は成長を継続できると考えています。また、良好なマージンの拡大を実現していくことになるでしょう。
それは2027年に関する議論の中で見え始めてくると思います。それについては秋、つまり入札が完了した後に詳しくお話しする予定です。
オペレーター
[Operator Instructions] 次の質問は、TD CowenのRyan M. Langston氏からのものです。
ライアン・M・ラングストン
G&Aに関してですが、投資や一部の自動化によるメリットについてのコメントに感謝いたします。ただ、第1四半期におけるタイミングの影響があり、それが年度の残りの期間で相殺されるようなことはありますでしょうか?このパフォーマンスの水準は、下半期にかけて継続すると予想すべきでしょうか?
ジェームズ・M・ヘッド
第1四半期には、採用費用やその他の支出のために余裕(クッション)を持っておきたいという、時期的な要因が常に多少なりともあると考えています。しかし、例えば労務費だけでなく、あらゆるカテゴリーにおいて非常に良好なパフォーマンスが出ていると考えています。さて、それを(マージンに)反映させるかどうかについては、まだ年が始まったばかりです。そして、ジョンと私が話し合ってきたように、私たちは現在、事業に対して本格的な投資を行っています。
したがって、それがすぐに通期での予想超過(ビート)につながるとは考えていません。一方で、事業への投資を継続できるという安心感は得られています。当然ながら、私たちはマージンの観点、売上高比率、およびコミットメントを達成できるかどうかという点から、これを包括的にモニタリングしています。ですから、早い段階で良好なスタートを切れたことは喜ばしいことですが、それはすぐに全てをマージンに回す準備ができているという意味ではありません。
ライアン・M・ラングストン
承知いたしました。それでは、2026年以降の設備投資(CapEx)について少しお話しいただけますでしょうか?現在のフリーキャッシュフローの創出状況を鑑みると、それをもう少し増やす機会、あるいは意向などはあるのでしょうか?
ジェームズ・M・ヘッド
はい。当社の設備投資は主にソフトウェア開発です。また、ハードウェアも多少あります。ロードマップを設定しており、今年は恐らく4,000万ドル程度の支出範囲になる見込みです。
現在はそれよりも少し低い水準から始まっていますが、今後加速していく予定です。また、これは当社の能力の範囲内です。一方で、資金があったとしても、適切なプロジェクト、適切なリソース(帯域幅)、そして適切なリターンが得られていることを確認する必要があります。したがって、制約となるのは、資金があるかどうかよりも、むしろ品質とリターンの観点です。
ですので、4,000万ドルという数字については手応えを感じています。少し増える可能性もありますが、売上が加速するにつれて、売上高に対する比率は時間の経過とともに確実に低下していくでしょう。
ジョン・E・カオ
はい。付け加えさせていただきますと、皆様にはまだお話ししていませんし、この電話会議でもお話ししませんが、次回の電話会議では、私たちがどのようにAIを活用しているかについて、より透明性を高めてお話しできる予定です。臨床業務、プロバイダーデータ、Stars、MRといった、会社のあらゆる部分においてAI活用の機会があると考えており、特にSG&A(販売費及び一般管理費)や、おそらくはMLR(医療損失率)を押し下げ続けていくことになるでしょう。そして、利用可能なAIやツールから最大限の利益を得るために、私たちがしなければならないことは、すべてのデータを理解し、検証することです。
当社は業界で最高のデータを持っており、それをさらに向上させていくつもりです。また、当社のワークフロー、つまりプロバイダー、メンバー、Starsの各エンドツーエンドのワークフローのすべてが、現在、AIツールをその上に適用できるように、分子レベルで(極めて詳細に)文書化されています。設備投資(CapEx)はその方向に向けられています。
オペレーター
[Operator Instructions] 次の質問は、Wolfe ResearchのJustin Lake氏からのものです。
アナリスト
Justinの代理でDylanが伺います。トレンドの観点から、同業他社の一部は、天候やインフルエンザの影響を超えて、数値の落ち着き(モデレーション)について話しています。そのような初期の兆候は見られますでしょうか?また、2025年と比較して、2026年の早い段階で見られる解約率(チャーンレート)についても気になっています。
ジェームズ・M・ヘッド
ジムです。まず2番目の質問にお答えします。解約、つまり維持率(リテンション)についてですが、実際には維持率は非常に順調に推移しています。これは、年初来の会員数増加やOEP(オープン・エンロールメント・ピリオド)などにおいて、助けとなる要素の一つとなっています。
ですから、これについてはかなり手応えを感じています。トレンドに関しては、先ほどの質疑応答でも触れましたが、インフルエンザやその他のトレンドについては、我々で追跡しており、それ自体が何か異常なものとして目立っているわけではありません。これは我々のビジネス・ブック(契約ポートフォリオ)における見方であり、我々の考え方です。しかし、医療支出の主要なカテゴリー全体を見渡すと、トレンドは我々にとって非常に一貫しているように見えます。
そして、皆さんもよくご存知の通り、報酬率(レート)の環境は一桁台前半です。今回の電話会議でまだ話していないのはPart Dについてですが、これは今年非常に順調に推移しています。第1四半期のマージンにおいては、若干の業績超過がありました。これは良いことでした。
それを通期予想の上方修正に繋げる準備はまだできていませんが、Part Dは本当に、本当に順調です。そしてこれは、ここ数年、大きな注視事項となってきました。ですから、これについてはかなり手応えを感じています。しかし、トレンドに関しては、他の商業向け、あるいは他のMCO(管理ケア組織)とは異なるリズムを持っています。
それは単に我々の事業展開エリア(フットプリント)のせいだけではないと考えています。我々の利用管理(ユティライゼーション・マネジメント)の仕組みのせいだと考えています。また、プロバイダー(医療提供者)との連携の仕方によるものとも考えています。そこには、必ずしも完全ではありませんが、ある程度のカピテーション(人頭払い)が含まれており、それがインフルエンザ・シーズンのトレンドなどを緩和するクッションの役割を果たしています。
オペレーター
[Operator Instructions] 次のご質問は、バークレイズのアンドリュー・モク様からいただきます。
アンドリュー・モク
Alignmentは主にHMO(健康維持組織)ビジネスですが、今年はPPO(優先医療給付組織)製品へ少し比重を移されました。その決定の背後にある論理(ラショナール)を説明していただけますか?また、最近の市場におけるプランの撤退を踏まえ、PPO製品の相対的な魅力度についてどのようにお考えでしょうか?また、今後PPOが成長のより大きな原動力になるとお考えですか?
ジョン・E・カオ
アンドリュー、ジョンです。昨年および今年、我々がそうすることに前向きであり、かつ可能であった理由の一部は、ビジネスの半分以上がグローバル・カピテーション(全体的な人頭払い)であることです。そのため、それが我々の考え方に反映されました。会員を層別化し、我々の「Care Anywhere」プログラムを通じて会員をケアするというロジック、つまり、いわゆるビジネスの臨床的な部分をこのように位置づけることは、製品を拡大していく、特にカリフォルニア州以外へ展開していくことを考える上で、有効であり、また機能し得ると考えています。
率直に言って、まだ「秘訣(シークレット・ソース)」を見いだしたとは思いません。そして、それに対処する唯一の方法はおそらく、将来的に会員の保険料を高くしていくことになると考えています。繰り返しになりますが、2027年の入札(ビッド)についてお話しするつもりはありません。しかし、業界の観点から長期的に見ると、その分野全体が高スコアのRAS(リスク調整スコア)によって支えられてきました。
しかし、今後はそのようなことは起こらないだろうと考えています。そして、ユニット・エコノミクス(単位あたりの経済性)は、人々にとってかなり厳しいものになると考えています。もし誰かがそれを実現できるとしたら、それは我々であるはずです。しかし、率直に言って、我々はその解法をまだ完全には解明できていないと考えています。
オペレーター
[Operator Instructions] 次のご質問は、UBSのジョナサン・ヨン様からいただきます。
ジョナサン・ヨン
前四半期、参入を検討しているいくつかの州において、プロバイダーとのエンゲージメントに関する交渉がまだ未完了であるとお話しされていたのを記憶しています。それらはさらに進展しましたか?また、最終的な報酬率の更新は、それらの交渉に何か影響を与えますか?事前通知(アドバンス)が出た際に交渉を行っており、その後当然、最終的な決定(ファイナル)が出たわけですが、それが交渉プロセスを変えることはありますか?
ジョン・E・カオ
いいえ、いえ、おっしゃっていることは正確に理解しています。それを「交渉」とは表現しません。交渉の部分は問題なかったと思います。どちらかと言えば、エンゲージメント、つまりプロバイダー・エンゲージメント・モデルに関するものでした。
一部の市場では、答えは「イエス」です。我々がどこへ拡大しているかは共有いたします。一部の市場では、答えは「ノー」です。そして、それは特定の市場や新しい州への拡大先を決定づけることにもなるだろうと考えています。
交渉の部分に関して非常に興味深いのは、デリバリー・システムです。皆さんが望むなら、デリバリー・システムについていくほど話せますが。彼らは本当に代替案を必要としています。彼らは、一部の大手企業のような高い否認率を伴わずに、自分たちに市場シェアを移してくれるような支払者(ペイヤー)の代替案を求めているのです。
それは、我々がそれに長けていないと言っているわけではありません。単に、我々のモデルが非常に異なっているということです。そのため、通常はこれらの統合型デリバリー・ネットワーク(IDN)が所有している臨床統合ネットワークとの高度なエンゲージメントが必要となります。これらの巨大な単一組織は、今やいくぶん独占的になりつつありますが、それは全く別のトピックです。
ですから、我々が協力できる適切な医師や診療所を見つけることが非常に重要です。そして、カリフォルニア州以外でさらなる規模拡大を考えるにあたり、我々はその方向に大きく注力しています。
ジョナサン・ヨン
ありがとうございます。では、否認(デニアル)の部分に関するフォローアップです。概してMCO(管理ケア組織)は、事前承認(プライオ・オーソリゼーション)などの量を減らしており、おそらく否認も減らしていると推測されますが、そのような状況において、契約を結ぶことはより困難になりますか?
ジョン・E・カオ
いいえ、非常に興味深いものになるでしょう。重点がどこにあるかだと考えています。AHIP(アメリカ健康保険協会)の議論の多く、そしてCMS(メディケア・メディケイド・サービスセンター)が大手プランに対して推進していることは、実のところ商用保険に関するものです。また、[聞き取り不能]の取引所やケアも、それに巻き込まれている部分が少しあると考えています。
しかし、当社の支払拒否率は2%未満です。名前は挙げませんが、一部の大手プランでは13%から15%に達しています。数週間前にハリソンが抽出して我々と共有してくれたデータは非常に興味深いもので、皆様にもぜひ見ていただきたいと思っています。それらはすべて公開されています。
業界として議論すべきだと私は考えていますし、皆様にもこの部分を理解していただく必要があると考えています。それは、あらゆるヘルスシステムのCEOやCFOが、「メディケア・アドバンテージは、従来型メディケアの85%または86%しか支払っていない」と言うときです。そこから導き出される推論は、保険プランがケアを拒否しているか、あるいは一種の保険会社特有の駆け引きをしているということになります。しかし実際には、私はその主張を異なる視点で考えるべきだと提案します。
つまり、我々の経験に基づけば、我々はヘルスシステムに対し、彼らが支払われるべき額の100%を支払っているということです。したがって、保険会社側のコーディングに関連してMA(メディケア・アドバンテージ)に適用されるものと同じ程度の「プログラムの完全性(program integrity)」について話すのであれば、この手頃な価格(アフォーダビリティ)に関する議論の文脈において、病院の請求慣行におけるプログラムの完全性にも目を向け始めなければなりません。もし、病院やヘルスシステムから受け取る請求や承認の100%が、観察入院(observation)ではなく急性期(acute)であるならば、「プランに提出される請求の正確性について、どのようにして全員の認識を一致させるのか」という問いを立てるべきです。また、分母も見る必要があります。
分母は従来型メディケアです。私の考えでは、従来型メディケアは提出内容に対して一切の編集(チェック)を行っていません。したがって、我々はその問題に対処していかなければなりません。そしてそれは、政策問題になるでしょう。
今週初めに議会に出席した病院のCEOたちの話を聞いたなら、すべてがプランのせいだという話です。プランに関するあらゆるものが悪である、と。私はそれを否定します。我々は病院に対し、提示された内容に基づき契約通りに100%支払っていますし、当社の支払拒否率は非常に、非常に低いのです。
これについては、私の持論として述べさせていただきました。
オペレーター
[オペレーターの指示] 次のご質問は、Bank of AmericaのCraig Jones氏より承ります。
クレイグ・ジョーンズ
最終的な料率通知についてフォローアップさせてください。最終的な料率通知が公開された後、クリス・クランプ氏が、2.5%という数字は一般的なインフレ率とおおよそ一致しており、今後のヘルスケア支出増加の目標となるべきであるとして、その数字に満足しているというコメントを出していました。今後も、こうした料率通知は2%から3%の範囲で推移していくとお考えでしょうか? もしそうである場合、料率通知がその水準であったとして、給付を削減することなく、どの程度の「管理されていないトレンド(unmanaged trend)」までであれば管理できるとお考えでしょうか?
ジョン・E・カオ
非常に洞察力のあるご質問です。業界全体の全国的なトレンドは、2.48%よりもはるかに高いと考えています。多くのプランにおけるデフォルトのシナリオは、プロバイダーとのより厳しいユニットエコノミクス、あるいはご指摘のような給付削減を通じて、その差異(デルタ)を調整することになるでしょう。当社については、こうした情報の一部がもたらす具体的な地理的影響を見る必要があります。
例えば、地域ごとにデータを見ると、ロサンゼルス郡の料率引き上げは6%に近いといったことは公に知られています。したがって、明らかにそれは当社にとって大きな利益となります。これらは現在検討している要因であり、以前にもお伝えした通り、入札(bid)に備えて現在市場ごとに事業計画を作成しています。ですから、2027年度の入札に向けた当社のポジションについては、かなり手応えを感じています。
しかし、トレンドが2.48%に留まることはあり得ません。あり得ないのです。クリスのことは大好きですし、彼を非常に尊敬していますが、トレンドはもっと高く、それが手頃な価格(アフォーダビリティ)の問題に繋がり、それが病院の請求の問題へと帰結するのです。
オペレーター
[オペレーターの指示] 最後のご質問は、William BlairのRyan Daniels氏より承ります。
ライアン・ダニエルズ
John、あなたは付随的給付とMLR(医療損失率)への影響について少しお話しされました。そしてJim、あなたは資本投下についてお話しされました。これら2つを組み合わせて、特に会員数が30万人に近づき、新規市場への参入を検討している中で、一部の機能を内製化するために資本を投入することについて、最新の見解を伺えますでしょうか。それはAIと並んで、組織のコストプロファイルを改善するためのもう一つの戦略となるのでしょうか?
ジョン・E・カオ
はい、その通りです、Ryan。補足的給付についてですが、規模が大きくなってくると、多くの大手競合他社が「キャプティブ」と呼べるような仕組みを持っています。行動健康HMO、歯科PPO、眼科PPO、送迎など、現在これらすべてに対して我々は外部ベンダーに支払っています。したがって、これらの一部を内製化することでMLRを下げる機会があります。
以前も示唆しましたが、M&A資金を投じるのであれば、比較的リスクが低く、低資本で高リターンが見込めるこれらの分野に充てることができると考えています。歯科PPOであれ、あるいは歯科HMOであなであれ、それらは現在検討している決定事項のいくつかです。もし当社が何かを買収したり、あるいは何かを立ち上げたりすれば、それは30万人の顧客を抱える企業として現れるでしょう。それは誰にとっても非常に大きな勝利となります。
当然ながら、これは上半期のガイダンスに組み込んでいるものではなく、将来的な追加の上振れ要因となります。
オペレーター
ありがとうございました。以上で本日の質疑応答セッションを終了いたします。皆様、本日の電話会議もこれにて終了です。ご参加ありがとうございました。
それでは、失礼いたします。
ジョン・E・カオ
ありがとうございます。